様式第10号(第15条関係)
忌引願
　　年　　月　　日提出

　	企業長	副企業長	院長	副院長	部長	課・室・医看護師長	係長	総務課長	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

所属	部　
課(科) 	職氏名	印	
死亡者の範囲	　	死亡年月日	　　　　 年　　 月　　 日	
忌引期間	自　　　月　　　日
至　　　月　　　日	日間	
摘要	　	
　所管課科室→総務課