様式第7号(第12条関係)
　　年　　月　　日

　　邑楽館林医療企業団
　　　企業長　　　　　　　　様

所属　　　部　　　課・科　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　

介護休暇承認願

　次のとおり介護休暇を承認(延長)してくださるよう申請いたします。
申請期間　　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで　　　日間
看護対象者　氏名　　　　　　　　　性別　　年齢　　歳　　続柄
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同居・別居
　　　　　　傷病名
介護休暇(延長)しなければならない理由

期間の延長の場合、既に許可を受けた介護休暇期間
　　　　　　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで　　　日間	
所属	部長	　	意見	
	課長
所属長	　	意見	
　※　住民票の写し等、承認者と介護対象者との続柄、同居等を証明するもの及び介護対象者の疾病又は負傷の状況に関する医師の診断書(傷病名、症状、入院・在宅の別等を記載したもの)を添付すること。

受付　　　　　年　　月　　日
出勤簿	　	人事台帳	　	共済組合手当金	　	その他